Fraktur- og osteoporoseguide til praktiserende leger

Kliniske risikofaktorer for utvikling av osteoporose

• Ekstremt tidlig menopause (< 45 år)

• Alder over 80 år

• Arvelig disposisjon i lik linje for osteoporose

• Kvinner med lav kroppsvekt (BMI< 19 kg/m2)

• Stort alkoholforbruk

• Systemisk glukokortikoidbehandling (>5 mg prednisolon i > 3 mnd)

• Tidligere lavenergifraktur

• Tobakksrøyking

• Eldre med økt risiko for brudd på grunn av falltendens

Sykdommer assosiert med osteoporose inndelt i grupper

Anorexsia nervosa
Malabsorpsjon
Mb. Crohn
Cøliaki (ubehandlet)

Hypertyreoidisme
Primær hyperparatyreoidisme
Testosteronmangel (menn)
Hypopituitarisme
Mb. Cushing

Behandling med aromatase-hemmere

Mb. Bechterew
Reumatoid artritt

Mastocytose
Myelomatose

Kronisk nyresvikt
Langvarig immobilisering
Organtransplantasjon (hjerte, lunger, nyre, lever, beinmarg)
Osteogenesis imperfecta
Osteomalaci (osteoporomalaci)

Prioriterte forslag til utredningsprogram ved mistanke om osteoporose

1. DXA av korsryggen og hoften.
2. Ved klinisk mistanke om vertebrale brudd (rygsmerter, tap av kroppshøyde, thorakal kyfose): røntgen av columna thoracolumbalis.
3. Hvis DXA eller røntgen bekrefter diagnosen, suppleres med følgende biokjemiske undersøkelser: Hgb, lekocutter, trombocytter, SR eller CRP, natrium, kalium, magnesium, kreatinin, kalsium, PTH, 25-OH-vitamin D, basisk fosfatase, ALAT, TSH.

Videre behandling

Når man har diagnostisert en pasient med osteoporose – påvist ved enten lav energifraktur i columna eller hofte, eller ved DXA,  starter man behandling med alendronat/risedronat. Hvis denne behandling ikke er mulig benytter man denosumab, intravenøs bisfosfonat eller strontium ranelat. Fraktur i underarmen indiserer økt risiko for nye brudd, men utløser ikke automatisk behandling, hvis ikke benmassen er nedsatt på DXA.

Erfaringen viser at det største problemet i forhold til compliance fra pasientens side er ved opstart av behandlingen, så derfor anbefales det en ”compliance samtale” med pasienten etter ca. 3 måneder og heretter ved behov.

Hvis pasienten har smerte forårsaket av vertebrale frakturer bør man tilbyde disse smertebehandling primært med milde anagetika. Videre bør pasienter med ryggbrudd instrueres i intermitterende sengeleie, hvor man legger seg ved økende smerter og går opp igjen når smertene er redusert i liggende stilling.

Det er viktig å informere pasientene om sykdommens natur og hvordan man tar hensyn til skjelettet i hverdagen. Noen steder finnes det undersvisningstilbud  til pasienter på osteoporoseskoler.

For å oppnå en frakturforebyggende effekt ved behandlingen, er det viktig at pasientens behandling ikke blir avbrutt av den ene eller andre årsak, og behandlingen bør derfor monitoreres.

Hvis en type medisinsk behandling stopper av en eller annen årsak er det viktig at pasienten får tilbud om en annen behandling. For å øke pasientens compliance i behandlingen, og oppdage de få pasienter hvor behandlingen ikke virker, råder man til en DXA minst hver 2. år under behandlingen.

Henvisning til DXA

Henvisning til røntgen

Ved mistanke om sammenfall eller fraktur av en rygghvirvel skal man henvise til røntgen, hvis ikke man allerede har konstatert bruddene i forbindelse med DXA-skanningen. Man kan måle høydereduksjonen på corpus vertebrae på laterale røntgenbilder. Man bør utføre røntgen på både thoracal og lumbal columna.

Følgende pasienter bør henvises til røntgen av columna thoracolumbalis

• Pasienter med akutte ryggsmerter hvor en vertebral fraktur mistenkes, f.eks. pga. høy smerteintensitet, varighet over 14 dager, er kjent med osteoporose eller er i predinosolen behandling.
• Pasienter med anamnestisk høydereduksjon på > 4 cm
• Pasienter med en dokumentert høydereduksjon på >2 cm
• Pasienter med økende eller utpreget kyfose.

Henvisning til osteoporose spesialist

Pasienter som er kanditater til anabol antiosteoporotisk behandling (Forsteo eller Preotact): Pasienter med  2 eller flere vertebrale frakturer og pasienter med 1 vertebral fraktur og en T score på -3.

Pasienter som ikke tåler eller responderer på alendronat, risedronat, denosumab eller ibandronat.

Påbegynnelse av antiosteoporotisk behandling uten forutgående DXA

Kalsium og D-vitamin

Alle pasienter med osteoporose eller osteopeni bør tilbydes kalsium tilskudd hvis matinntaket ikke inneholder minimum 1000 mg kalsium og med D-vitamin.

Til følgende pasienter med frakturer kan behandling med kalsium og D- vitamin overveies alene

Pasienter med forventet restlevetid  på < 1 år.

Frakturer – lavenergibrudd

Kliniske indikasjoner på brudd i ryggen

• Pasienter med akutt oppståtte ryggsmerter, hvor vertebral fraktur mistenkes f.eks pga. høy smerteintensitet, varighet over 14 dager, er kjent med osteoporose eller predinisolon behandling.
• Pasienter med en anamnestisk høydereduksjon på > 4 cm
• Pasienter med en dokumenteret høydereduksjon på > 2 cm
• Pasienter med økende eller utpreget kyfose.
• Vertebrale frakturer kan oppstå akutt med sterke smerter, men kan også oppstå langsomt over flere år uten spesielt mange smerter.

Etterfølgende behandling hos en pasient med fraktur i lårbenshalsen

Da et lavenergibrudd i collum femoris er diagnostisk for osteoporose bør du være oppmerksom på om pasienten din, hvis utskrevet etter hoftebrudd, er blitt undersøkt og har startet behandling.

Hvis ikke, bør pasienten utredes for sekundære årsaker til osteoporose og det bør overveies å starte opp antiosteoporotisk behandling og henvise pasienten til DXA.

Øvrige brudd som i høy grad er assosiert med osteoporose

• Underarmsfraktur
• Humerusfraktur
• Costafraktur
• Bekkenfrakturer

Ryggsmerter, kvalitativt

En pasient over 50 år som får smerter i ryggen som ikke går vekk i løpet av 14 dager, bør undersøkes for osteoporose. Ryggsmerter kan skyldes tallrike andre årsaker, og man kan ha vertebrale frakturer uten smerter.

Mange pasienter som utvikler osteoporotiske frakturer beskriver trøtthet og tyngde i ryggen før det blir til smerter. Hvis ryggsmertene forsvinner i hvile er det ikke umiddelbart grunn til bekymring.

Uansett årsaken til ryggsmertene er det vigtig å behandle smertene så tidlig som mulig, f.eks med Paracetamol eller NSAID – preparater.

Da akutte ryggsmerter, på grunn av vertebrale frakturer, kan bli kroniske og vanskelige å behandle, er det viktig å forebygge vertebrale frakturer med antiosteoporotisk behandling hos pasienter med lavt mineralinnhold i skjelettet, og ryggstyrkende trening. Treningen skal naturligvis tilpasses den enkelte avhengig om  pasienten allerede har pådratt seg en vertebral fraktur eller ikke.

Ryggsmerter kan skyldes (metastaserende) cancer spesielt hos eldre pasienter, der prevalensen av osteoporose også er høy. Utredning av cancersuspekte ryggsmerter er derfor hensiktsmessig.