Antiresorptiv og anabol behandling

Antiresorptiv behandling

Antiresorptiv behandling medfører en midlertidig positiv balanse i beinomsettingen som er mulig å måle i form av en initial stigning i beinmineraltetthet. Dette fører til en stabilisering av beinvevets mikroarkitektur og styrke. Derfor nedsettes også frakturrisikoen, som for alle de nevnte preparatene er dokumentert i randomiserte og placebokontrollerte undersøkelser.

Bisfosfonater

Alle bisfosfonater er karakterisert av et lavt opptak i det gastrointestinale systemet, men de har til gjengjeld en sto affinitet for beinvev og derved en lang biologisk halveringstid. Daglig inntak er derfor ikke påkrevd. Det finnes både uke- og månedstabletter, og intravenøs formulering er også utviklet.. 

• Brukes primært ved: bisfosfonater har en veldokumentert effekt hos pasienter med vertebrale og non-vertebrale frakturer.

  Doseringsforslag: Varierer fra preparat til preparat.

• Tablettform: Enten anvendes uketablett (Alendronat, Risedronat) eller månedstablett (Ibandronat), i tillegg til 4x14 dager i året når det gjelder Etidronat.

• Injeksjon/infusjon: Senker risikoen for gastrointestinale plager. Zoledronat gis som 15-minutters IV-infusjon én gang i året, mens Ibandronat gis hver 3. måned. Behandlingene kan evt. administreres av en spesialavdeling.

• Hvordan skal legemidlet tas? Bisfosfonater skal inntas fastende om morgenen sammen med et stort glass vann i stående eller sittende stilling. Deretter skal det gå 30-60 minutter før føde eller andre tabletter inntas. Dersom behandlingen inntas sammen med kalsiumholdige produkter faller absorpsjonen til 0.

• Bivirkninger: Disse varierer fra preparat til preparat, men de er overveiende knyttet til øsofagus og ventrikkelen. Hyppigst ser man magesmerter, kvalme og diaré. Det kan i tillegg ses etsede områder i spiserøret eller magen. Andre bivirkninger er utslett, hodepine i tillegg til bein- og muskelsmerter.

• Behandlingsvarighet: minst 5 år, normalt lengre.

Les om reglene angående bisfosfonater med hensyn til utskriving på blå resept.

Effekt av behandlingen med bisfosfonater

Man kan oppnå en reduksjon i relativ risiko for fraktur på 50% i forhold til kalsium og vitamin D. Den største effekten oppnås for ryggsammenfall, men der er og nedsatt risiko for hoftebrudd med hensyn til bruk av Alendronat og Risedronat. Virkningen innsetter raskt og holder seg etter behandling i 5-10 år.

SERM

SERM (Selektive østrogenreseptormodulatorer) er legemidler designet til spesifikt å påvirke de to typene østrogenreseptorer, α og β. Derved oppnås en østrogen-agonistisk effekt på beinvev og en antagonistisk effekt på mamma og genitalia. Ved osteoporose anvendes Raloxifen.

• Anvendes primært ved: Yngre postmenopausale kvinner med lav risiko for hoftebrudd, da SERM ikke har noen dokumentert effekt på hoftebrudd.

• Dispensering: Krever ikke faste.

• Doseringsforslag: 60 mg én gang dgl. Helst ledsaget av adekvat kalsiuminntak i kosten eller som tilskudd.

• Bivirkninger: Bivirkninger til Raloxifenbehandling er hetetokter, kramper i beina, ødemer i tillegg til DVT og lungeemboli. Risikoen for ER-positiv mammacancer faller med 90% under behandlingen. Der ses ingen blødninger eller risiko for endometri- eller ovariecancer.

• Les om reglene tilknyttet utskriving av SERM på blå resept.

Effekt av behandling med SERM

Man har påvist samme frakturreduksjon i columna fra Raloxifen som bisfosfonater, der er imidlertid ikke påvist en effekt på risikoen for hoftefraktur.

Strontium ranelat (Protelos)

Strontium ranelat (Protelos bygger på et behandlingsprinsipp der man bruker grunnstoffet Strontiums likhet med kalsium for å bygge det inn i beinvevet. Den nøyaktige virkningsmekanismen kjennes imidlertid ikke. Strontium ranelat hemmer beinnedbrytingen og har muligens også en mindre anabol effekt.

• Anvendes primært ved: Legemidlet har samme anvendelsesområde som bisfosfonater, det kan anvendes av kvinner og er i fase III undersøkelser for menn. Det er ingenting som tyder på at virkningen skulle være annerledes hos menn. Hos kvinner er det påvist en effekt på både vertebral og non-vertebrale frakturer.

• Doseringsforslag: Pulver, 2g, røres opp i vann og inntas en gang daglig ved sengetid og tidligst 2 timer etter et måltid.

• Bivirkninger: Bivirkninger til behandling med Strontium ranelat er overveiende gastrointestinalt, kvalme og diaré. Les mer om reglene med hensyn til Strontium Ranelat og utskriving på blå resept.

Effekt av behandling med Strontium ranelat

Det er påvist at behandlingen nedsetter risikoen for både ryggsammenfall og hoftefraktur. Pga. strontiums høye atomnummer påvirker beinmineralmålinger slik at resultatet skal korrigeres for beinets strontiuminnhold før det kan vurderes.

Hormonsubstitusjon

Generelt anbefaler man ikke lenger hormonsubstitusjon som behandling av postmenopausal osteoporose.

Østradiol og Tibolon

• For kvinner som har passert menopausen tidlig kan man imidlertid anvende hormonsubstitusjon frem til den normale menopausale alderen (52 år). Dette gjelder for Østradiol (uavhengig av administrasjonsform) i tillegg til Tibolon.

• Vaginal anvendelse av østriol har kun en lokal effekt og kan derfor brukes mot lokale slimhinneproblemer.

• Østriol har ingen effekt på osteoporose eller risiko for mamma cancer.

Om hormonbehandling

I en årrekke har hormonbehandling hatt en sentral rolle i behandlingen av postmenopausal osteoporose. Man mente at den velbeskrevne risikoen for cancer mammae ble oppveid av en nedsatt risiko for hjerte-karsykdommer.

Da den nedsatte risikoen for hjerte-karsykdommer blir betraktet som definitivt avkrefter vurderer man risikoen for mammacancer annerledes. Derfor anbefaler man generelt ikke lenger hormonsubstitusjon til behandling eller forebyggelse av postmenopausal osteoporose.

Anabol behandling

To preparater med anabol effekt markedsføres. Teriparatide (1-34-PTH) i tillegg til intakt (1-84) PTH (Parathyreoideahormon).

• Velegnet til: Alvorlig osteoporose med sammenfall. Ofte positiv effekt på ryggsmerter og førlighet. Legemidlet er imidlertid ikke noe som blir generelt refundert over ordningen med blå resept.

• Dispensering: Injeksjonsvæske, oppløsning i flerdoseringspenn (Teriparatide) eller flerdoseringsampull. 1 dosering. Teriparatide inneholder 20 mikrogram per dosering. Inntakt 1-84-PTH inneholder 100 mikrogram per dosering.

• Doseringsforslag: Behandlingen skal tas som en daglig subkutan injeksjon med en penn og skal gis i totalt 18 måneder. Etterfølgende opprettholdes effekten av behandlingen best dersom det følges opp med en antiresorptiv behandling.

• Bivirkninger: Hyppigst ses der kvalme og svimmelhet, smerter i armer og ben i tillegg til hodepine. Videre forekommer tretthet, muskelkramper, brystsmerter, åndenød, oppkasting og blodmangel i tillegg til en forhøyet tendens til å svette. I sjeldne tilfeller ses der hjertebank, ufrivillig vannføring, vektstigning og rødme ved innstikksted.

• Refusjonsregler til anabol behandling: Anabol behandling er vesentlig dyrere enn annen osteoporosebehandling, derfor er legemidlet ikke godkjent for generell refusjon ved osteoporose. Disse skal sikre at behandlingen kun anvendes til pasienter med særlig stor risiko for ytterlige frakturer.

Effekt fra anabol behandling

Med Teriparatide og PTH-behandling er det mulig å etablere en gjenoppbygging av tapt beinvev. Der ses en etablering av normal beinstruktur og derved en økt bruddstyrke. Dette medfører en frakturreduksjon som er større en det som kan oppnås via antiresorptiv behandling.

Slik nedsettes risikoen for alvorlige ryggsammenfall med 90%. I rotteforsøk har Teriparatide, gitt i store doser gjennom hele rottens liv, vist at der er en risiko for osteogen sarcomer. Dette er ikke påvist i humane studier og man vurderer derfor at risikoen ikke er til stede dersom behandlingen varer i maksimalt 24 måneder.